Ispisnica – Hrvatska udruga medicinskih sestara

Ime*

Prezime*

Datum rođenja*

Stručna sprema*

Ustanova zaposlenja

Odjel

Adresa za primanje pošte*

Poštanski broj

Grad

Stručno društvo HUMS-a

Podružnica HUMS-a (izabrati naziv podružnice ili pojedinačno članstvo)

Telefon za kontakt*

Mobitel

E-mail

Razlog ispisa

Grad/Mjesto, Datum

Molim da mi prestane članstvo u Udruzi*

Vlastoručni potpis

Ukoliko Vam se članarina oduzima s plaće, ljubazno Vas molimo da se javite u računovodstvo Vaše ustanove i/ili predsjedniku/ci podružnice.